县“十二五”医改规划中期执行情况评估报告
十二五期间，在县委、县政府的有力领导下，在上级医改部门的统筹指导下，全县医改工作立足县情实际，以保基本、强基层、建机制为基本原则；以统筹安排、突出重点、循序推进为基本路径，扎实稳步推进全民基本医保制度建设、基本药物制度巩固完善和公立医院改革等方面工作，在满足人民群众基本医疗需求、医疗卫生服务体系建设等方面取得了阶段性的成果，全县医疗惠民成效明显。现将有关情况评估如下：
一、县基本情况
县位于市东南，省西北部，与市延庆、昌平和区接壤，总面积1801平方公里。辖11镇、6乡，279个行政村，总人口35.6万人，农业人口24.8万。全县共设县级公立医疗卫生机构6所（其中公立医院4所）、乡镇卫生院17所（其中中心卫生院6所，一般卫生院11所）、村卫生室268个。现有乡镇卫生院医疗卫生人员232人，村卫生室执业人员361人,全县每千人口拥有医疗卫生技术人员达到4.54‰。
二、“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划得到全面落实
（一）居民与病有所医等改革综合效果不断凸显
1、基本医疗卫生服务可及性逐年增长。2014年，新型农村合作医疗参合人数260965人，参合率98.7%，比提高3.5%。职工医保参保人数由30998人提高至2014年32343人，参保率维持在90%；城镇职工参保人员政策范围内住院费用报销比例由66.7%提高到2014年72.1%。城镇居民医保参保人数由51718人提高至2014年52614人，参保率由80%提高至81%；城镇居民参保人员政策范围内住院费用报销比例由52.2%提高到2014年59.2%。各类基本医疗保险合计参保率由的92%提高到95%,新农合报销比例由71%提高到74%，城镇职工和城镇居民住院报销比例分别由67%和52%提高到72%和59%，新农合最高支付限额达到10万元。
2、基本医疗卫生服务可得性逐年提高。从降消项目到农村妇女住院分娩补助项目的实施，母亲安全等健康教育广泛开展。从至2014年6月底，全县农村妇女住院分娩率均稳定在99%以上；高血压病人3个月内随访比例达到83.7%，比提高8.1%；糖尿病病人3个月内随访比例达到86.2%，比提高6.5%；县外医疗机构住院利用比例，由的36%下降到的19.5%，2014年上半年实现23.1%。
3、基本医疗卫生服务可负担性逐年下降。城镇职工参保人员住院费用实际自付比由的40.1%下降到的31.6%，2014年为39.7%；城镇居民参保人员住院费用实际自付比由的56.9%下降到的57.3%，2014年为47.1%；大额医疗卫生支出发生率由的5.9%下降到的2%，2014年为3.5%；2014年，新型农村合作医疗参合人员住院费用实际自付比46.7%，比降低8.81%。
4、居民健康状况逐步改善。按照卫生部《孕产妇管理规范》和《张家口产科质量安全考核标准》，每年定期开展对助产机构人员培训、督导等工作，产科质量和急救能力逐年提高，有效降低了新生儿死亡率和婴儿死亡率。从到2014年6月底，婴儿死亡率从7.6‰降到6.7‰；县内户籍孕产妇死亡为零；高血压病人血压控制率40%，比提高近20%；糖尿病病人血糖控制率30%，比提高9.9%。
（二）医改规划主要阶段性目标全面完成
1、基本医疗卫生服务水平和效率稳步提升。2014年6月底，诊疗人次数增长比例为18%，比提高51%；入院人次数增长比例为-23%，比提高6%；医师日均担负诊疗人次数由近400人降低至260人左右，医师日均担负住院床日数实现137。
2、政府医疗卫生投入逐年加大。将政府办基层医疗卫生机构和公立医院经常性收支差额补助列入了年度财政预算，年终根据省拨付以奖代补、绩效工资等医改专项经费情况，结合年初预算对政府办卫生机构经常性收支差额进行弥补。政府医疗卫生投入由的15076万元增长至的24336万元，其中县级投入资金由的5121万元增长至的15606万元，2014年政府医疗卫生投入资金18192万元，其中县级投入10867万元。
3、医疗资源更趋优化。县发改、卫生等相关部门根据省发改委、卫生厅项目申报通知、申报程序和需要材料，结合各基层医疗卫生机构基础设施需求和现状积极申报项目。财政部门根据已下达的各项目投资要求强力落实县级配套资金。目前，基层医疗卫生单位人员经费和公用经费已纳入财政预算，资金投入力度不断加大。
（三）全县医保体系建设进一步健全
1、覆盖面、筹资和保障水平逐步提升。城镇职工医保人均筹资额由1990元提高至2014年2924元；城镇居民医保人均筹资额由378元提高至2014年553元。城镇职工参保人员住院费用实际报销比例由的59.9%提高到2014年的60.3%；城镇居民参保人员住院费用实际报销比例2014年为52.9%，较提高9.8%。职工医保门诊特殊病和居民医保门诊特殊病支付比例分别由51.20%和43.1%提高到2014年75.4%和62.2%。
2014年新型农村合作医疗人均筹资标准390元，筹资总额10177.64万元；新农合基金支出占医疗机构总收入的比例16.04%，比提高5.8%；政策范围内住院费用补偿比达到74.3%，比提高3.6%；新农合参合人员住院费用实际报销比例53.3%，比提高8.8%；新农合参合人员门诊费用实际报销比例58.7%，比提高26%。
2、管理服务水平、支付制度改革不断完善。职工医保和居民医保就医人数分别由的1018人和486人下降至2014年的482人和139人。医疗费用在统筹地定点医疗机构已全部实现即时结算，5月职工医保和居民医保先后纳入市级统筹后有十个病种实行限额报销制度。
新农合采取了住院补偿总额预算、次均费用控制和单病种最高限额管理方式。在县域内定点医疗机构实行住院补偿总额预算和单病种最高限价管理。对县级定点医疗机构施行的腹腔疝手术、剖宫产术等病种实行单病种定额付费管理。
（四）基层药物制度和基层运行新机制不断巩固完善
1、基本药物制度不断巩固完善。政府办基层医疗卫生机构国家基本药物制度覆盖率100%，零差率销售基本药物的村卫生室占比100%，政府办基层医疗卫生机构国家基本药物配备率100%，使用率100%，配送到位率70%，二级公立医院国家基本药物使用率23%。
2、基层医疗卫生机构运行新机制进一步健全。目前，17所乡镇卫生院全部达标，并通过省标准化乡镇卫生院验收。2014年6月底，基层医疗卫生机构卫技人员比72%，万人全科医生数5.71，政府办基层医疗卫生机构核定编制数345人，对人员实行聘用制、绩效工资制，奖励性绩效占工资的30%,各种养老保障的乡村医生构比76.7%。，一般诊疗费收入占总收入的1.1%，政府对乡村医生平均补助金额由的11910元提高到24388元，增长了12478元，增长1倍多。
（五）公立医院改革试点稳步推进
我县公立医院综合改革试点1个，占全县县级公立医院总数的33.3%，为怀来县医院，是县级二级甲等综合性医院，医院管理体制实行院长负责制。在5月，全县成立了由县长任组长、主管县长为副组长的县级公立医院综合改革领导小组，全面启动县级公立医院改革工作。进一步确立了政府办医的主体地位，按照“6、3、1”的补贴标准予以落实；完善了财政投入、人事聘用、人才队伍建设、技术人员评定等相关制度；建立了公立医院运行、核编定岗、绩效考核等新机制；全面实行“核定收支、定项补助、超支不补、结余按规定使用”的补偿新机制。自7月1日零点起，药品执行零差率销售，药品价格降幅度达到15%，大型医疗设备收费下调10%。政府共补助药品零差率经费517万元。截止2014年6月底，公立医院收入中，来自基本医保、财政补助、社会捐助和个人支付比例的40%。
（六）统筹推进相关领域改革
1、基本公共卫生服务均等化水平全面提升。目前，在全县17个乡镇范围内开展11类43项基本公共卫生服务项目，各项公共卫生经费全额落实，基本公共卫生服务实施率达到100%。在做好11大类43项公共卫生服务的基础上，加快公共卫生服务保障能力建设，建立了传染病报告和突发公共卫生事件报告制度，不断完善卫生监督协管体系。截止目前，全县建档率和电子建档率分别达到了82.1%和77.8%，慢性病患者管理率达到了75%以上，孕产妇、儿童健康管理率达到90%以上，中医药健康管理率达到60%，适龄儿童全程合格接种率达到90%以上。农村孕产妇补助项目、增补叶酸预防神经管缺陷项目、农村妇女两癌筛查等重大公共卫生服务专项任务平均完成率均为100%。2014年，人均基本公共卫生服务实际经费35元，比提高10元。
2、卫生资源结构与配置更趋合理。制定了全县区域卫生规划和医疗机构设置规划。2014年，能够提供中医服务的基层医疗机构比例为88.2%，比提高23.5%；中医类医疗机构门诊量占总门诊量的3.6%，比降低0.7%；中医类医疗机构入院人数占总入院人数的7.4%，比降低3.2%；每千人医疗卫生机构床位数3.45张。
3、社会办医积极性全面提升。目前全县非公立医疗机构床位数占总床位数的17.4%，比提高3.3%；非公立医疗机构卫生技术人员占总卫生技术人员的19.1%，比提高3.0%。
4、卫生信息化建设全面启动。县卫生局成立了信息化建设工作领导小组及办公室，制订了卫生信息平台建设方案，其他工作正在筹备中。
（七）医改保障机制实现多元化发展
通过积极探索医改工作措施，健全建立了推进和落实医改目标的三项机制。一是建立责任制和问责制。形成主要领导负总责，分管常务领导具体抓，各有关部门分工协作、密切配合、合力推进的工作机制。围绕规划实施目标和具体任务，印发医改年度工作安排，明确责任、细化任务，把具体规划要求落实到实处，并将医改目标任务完成情况纳入有关单位的年度考核指标。二是建立动态监测制度。组成由县级领导任组长，医改成员单位为成员的评估督导组，不定期地对全县医改工作进行全面督导，通过定期会议的机制研究并解决医改工作出现的问题。三是建立财政保障机制。财政部门优化支出结构，逐年加大投入力度。在安排年度预算时优先安排医疗卫生方面投入，并确保政府投入按时足额拨付到位。
三、医改工作中的问题及建议
1、管理体制方面。目前，我县城乡基本医保管理体制统筹情况大体分为三类，分别为职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗。其中职工医保负责全县各单位职工的医疗保险，居民医保负责全县各乡镇居民的医疗保险，新型农村合作医疗负责全县农民的医疗保险。由于三项制度各司其职，导致管理体制不顺畅，参保信息不共享，造成了部分群众重复参保现象。为减少国家资金浪费，杜绝重复参保，建议将城镇居民医保和新农合保险合二为一，充分体现国家医保政策对农村居民和城镇居民公平、公正性。在增强了保险的抗风险能力的同时也可以真正实现城乡居民医疗保险统筹管理，保证了医保基金的合理性。
2、公立医院改革方面。根据公立医院运行情况来看，按照“6、3、1”的补贴标准，公立医院支出的30%由财政补贴解决需396万元，财政基本能够承担；对60%由提高劳务性医疗收费标准来实现，仍有20%的缺口需解决。同时对医院的基本建设和大型设备购置等发展建设支出，承担的紧急救治、援外、支农、支边、无主病人救治等公共卫生服务以及对重点科室建设、人才培养等方面，由于县级财政投入压力过大，投入信心明显不足。建议建立中央、省、市、县分级补偿机制，明确各级财政合理分担比例，对重点领域建设应建立专项资金补助制度，同时建立科学动态的补助量化评估体系和长效机制。
3、医保体系建设方面。鉴于当下我县职工医保和居民医保还未开展按人头付费的支付方式，尚未建立重特大疾病保险制度。下一步，我们将在政府主导下，积极探索开展城乡居民重特大疾病保险制度和按人头付费为主的方式。
4、非公立医疗机构发展方面。目前非公立医疗机构在县域提供的服务市场占有率较低，与公立医院竞争处于弱势，并呈逐年下滑的趋势。2014年非公立医疗机构门诊量占总门诊量的6.9%，比降低1.3%，非公立医疗机构入院人数占总入院人数的11.0%，比降低1.32%。下一步，我县将发挥近邻北京的地缘优势，有效整合区域非公医疗资源，加大北京高端医疗服务业的引进和合作力度，探索建立互惠共赢的合作机制，通过承接优质高端的首都医疗卫生服务，带动区域公立（非公立）医疗服务水平的快速提升，从而推动非公立医疗机构快速发展。
5、基本药物制度方面。医药公司药品配送不及时，药品储备品种不全，基层医疗卫生机构药品配送存在断、缺现象。同时农村卫生室实行基本药物制度前的收入来源主要依赖药品，实施基本药物制度以后，药品补助与零差率前的收入差距较大，医务人员工作积极性难以调动。建议，增加基本药物品种数量，满足临床用药需要，同时对需求较大的药品由多家医药公司实施配送，并合理提高乡医的补助。加快建立县级医疗机构支持基层服务机制，为进一步提升全县医疗服务水平和顺利完成“十二五”医改目标任务打下坚实的基础。
