中国艾滋病防治的政策分析报告
中国艾滋病防治的政策分析
引言：12月的第一个周末，普通的一天，太阳懒懒地晒着，但是走在街上的人们会发现许多“预防艾滋病，你我同参与”的横幅迎风飘扬。而就在不久前，由著名影星浦存昕担纲主演的一部电视剧在黄金时间播放，片中讲述的故事是一名商人在与一名妓女发生一夜情后感染上艾滋病。几乎与此同时，卫生部部长张文康警告说，艾滋病在我国的传播正在逐渐从有高危行为的人群向一般人群扩散。敏感的《纽约时报》对一向“保守”、“低调”的中国能够这样公开地讨论艾滋病问题表示“惊讶”。但这从一个侧面明白无误地昭示我们，艾滋病在中国的流行和传播已经迫在眉睫，无可回避。数据显示，仅今年上半年全国艾滋病感染者就比去年同期增加了67.4％。官方的统计数字是到底，全国艾滋病感染者已达到60万，现在应该早已远远超过这一数字。卫生部艾滋病预防与控制中心主任沈洁在接受记者采访时表示：“如果控制不力，到，中国艾滋病病感染者将超过1000万人”，如果控制有力呢？最乐观的估计是150万人。但艾滋病专家警告说，这类数据远不能描述艾滋病蔓延的险恶，“这在流行病学上毫无意义，只能误导决策者，错失抵抗艾滋病之害的良机。”中科院院士、艾滋病研究专家曾毅测算，以我国官方认可的60万感染者的治疗、不能工作以及劳动力和生产力等因素丧失的价值，将给我国带来每年4000亿至5000亿元人民币的损失。而在另一次接受《新闻周刊》采访时，曾毅表示，当艾滋病感染者人数达到至万的时候，随之而来的经济损失每年可达人民币亿元到亿元。这个数字曾让中国有关领导人担心：艾滋病一旦流行会破坏改革开放以来的辛勤建设的成果。如果控制不力，艾滋病将成为我们的国家灾难，以至于已经有专家惊呼这将是中华民族的“第三次鸦片战争”。毫无疑问，艾滋病问题已经构成我们社会的一个重大的公共问题，但这一问题的特殊性表现在它的严重性与它所应该引起的关注是不相称的。就在这次艾滋病日的宣传之前，我们还几乎看不到健康的公共讨论，大部分人对这一问题的态度还是暧昧的、讳莫如深的。此情此景，如何不让人有一种深深的忧虑？而我们在后面的讨论中还会看到，事实上在当前阶段，防止艾滋病的大规模流行的技术条件已经具备，更多的阻碍来自非技术的层面，例如官员的态度，民众的道德观念等等，这就是政策应当而且能够加以关注和解决的问题。如果说对现实重大问题的回应是公共行政的秉性和内在要求，那么我们还有任何理由保持沉默吗？文森特·奥斯特洛姆说过：“政策分析就是力图提出一些问题，这些问题影响社会成员并要求对集体行动有同样影响的集体选择。……集体选择和集体行动的恰当形式将有助于更有效地解决一些共同问题，并能增进集体成员享受的全部福利。”此情此景，笔者将不惴浅陋，尝试从制度分析的视角对艾滋病的防治政策作出分析。
第一章分析框架概述
本文对政策问题采用的是制度分析的方法。制度分析(institutionalanalysis)的旨趣在于人类选择的制度基础，包括市场选择和非市场选择两个层面。制度分析有两个传统，即以康芒斯和凡伯伦为代表的老的制度分析传统和二战后发展起来的新制度主义。制度分析之所以有了所谓“新”的称谓，是因为后者更多地采用了公共选择的研究成果和理论概念，二者在逻辑起点、方法论和价值理念上多有重合。而公共选择(publicchoice)关注的问题是如何把适用于市场选择的经济分析方法运用于非市场选择，因此研究公共选择的学者往往也很关心制度问题，正因为如此，人们往往把这两个传统放在一起，并且给他们贴一个标签，这就是“新政治经济学”。公共选择与制度分析(pcia)的传统由于一大批学者的努力，已经变成一个重要的传统了，渗入到了社会科学的各个角落。国内有一批学者在研究公共政策时，也采用了这一传统，二者的结合，催生出iapp的分析方法。
iapp以pcia为逻辑，着眼于治道变革，探索具体的公共管理及公共政策问题。简而言之，是根据制度设计分析的理论框架，运用有关物品类型的理论与实证结论，以分析复合的人性冲动理论为基础，从操作层面、集体选择和立宪选择领域三层面考虑公民、官员、社会组织和政府的各种复杂且可能的现实政策选择。本文对这一框架多有引用。具体说来，本文的框架如下：
首先，探索有关物品和服务的性质，在这一框架中，将利用公共经济学的分析指出为什么政府在应对这场“斗争”中的作用是不可或缺的。对物品和服务的属性的分析将把任何物品或者服务都看作是复合的，并且可以进行细分，而不是笼统地分为私益物品或公益物品。比如，气象服务具有公益物品和私益物品服务双重性，基础设施服务具有私益物品、公益物品、集体物品的三重性质等。将会看到有关物品属性的划分对政府应扮演角色的影响。
其次，认为不同的物品或服务的不同的融资、生产、供给、提供、消费政策选择可能导致不同的问题。比如公共住房供给政策导致住房供给紧张，并导致各方面的负激励，不能实现安居；安全服务集权化安排反而无法实现有效的安全服务；自然垄断行业国有化导致过分管制无效，需要进行改革等。
第三是，这一分析框架主要着眼于公共服务的有效供给，在分析所存在的问题的基础上，从以下三个层次上分析各方面的政策选择：（1）操作层次：公民个人、社会组织、政府和国家会采取不同的政策，并导致不同的结果。（2）集体选择层次：为了使有关方面采取有利于公共服务的政策选择，制定特定的集体选择的规则，在特定的基础上，有关方面才有积极性采取适当的政策。（3）立宪层次：正如个体的理性可能导致集体的非理性一样，聪明的人未必就能选择合适的制度，这时有关选择制度的立宪规则就非常重要。
在这一分析框架中，公共政策的建议都是开放性的，而不仅仅是由政府制定和执行的狭义的政策。来自社会层面的、组织的乃至个人的为解决问题所作出的努力都被视为是政策的一部分。
所以说，在以后的章节中，笔者将从有关物的属性探讨开始，结合人性的假设分析物品的属性与相关的政策选择的关系，描述当前存在之有关政策并在上述之理论框架下分析其利弊，最后文章将从理论走向现实，从抽象走向具体，给出一个可能的有关艾滋病控制的制度安排和政策选择。本文无意将分析的目标定在得出一种具体的结论上来，只是想通过运用一种好的分析框架对某种公共服务进行政策上的分析，分析各种制度安排的优与劣，探讨现实中在各种解决问题的方向上进行探索的可能性。本文坚信，由于现实的多变和丰富性，理论可能总是“灰色”的，我们不可能找到一种唯一的、最优的有关问题解决的制度安排，各种制度安排都有其有效限度和空间。但是当我们抛弃一些先入为主的偏见，力图合理地运用先哲们的思考成果冷静地去分析一个比较复杂的综合问题时，我们就可能已经为一种好的、有效的针对这一问题的供给埋下伏笔了。
第二章艾滋病流行及传播机制概述
艾滋病，是英文“aids”的音译，直译应是后天免疫力缺乏症。艾滋病是指受艾滋病病毒感染人士免疫力受到严重破坏以至产生了并发症的阶段。这些并发症包括伺机性感染及恶性肿瘤。感染艾滋病的罪魁祸首是艾滋病病毒，即“hiv”。hiv直译为“人类免疫力缺乏病毒”，由于艾滋病这个病症及其命名，比起艾滋病源（即人类免疫力缺乏病毒）的发现，要早了好几年，所以公众也倾向称hiv为艾滋病病毒。当我们使用hiv/aids时，一般泛指所有与艾滋病病毒或艾滋病有关的人、事项、工作或活动。从公众健康计划及控制的角度来说，最重要的目标在于预防艾滋病毒的传播，然而所有相关的个人及社会冲击，则是由许多各种人类对艾滋病病毒感染的反应所引起的。
1981年，美国发现了世界上首例获得性免疫缺陷综合征临床病例报告。20年后的今天，艾滋病已经变成了人类前所未有的最具毁灭性的疾病。自从艾滋病流行以来，已有6千多万人感染了这一病毒。目前艾滋病是撒哈拉沙漠以南非洲地区的第一死因，而在全球范围内，它是第四位的杀手。截至底，估计全球有4千万艾滋病病毒感染者和病人。在许多发展中国家，艾滋病病毒新感染多发生在年轻成年人，其中年轻女性尤其易感。目前艾滋病病毒感染者和病人中约有1／3的人年龄在15－24岁之间。大多数的人不知道他们已经感染了艾滋病病毒。数百万的人对此一无所知或对于如何保护自己免受感染知道得甚少。以下是一个数据汇总：
艾滋病病毒感染者和病人数合计成人妇女小于15岁的儿童4000万3720万1760万270万
艾滋病病毒新感染者合计成人妇女小于15岁的儿童500万430万180万800,000
艾滋病死亡数合计成人妇女小于15岁的儿童300万240万110万580,000
在我们所处的亚洲与太平洋地区，目前估计有7百万艾滋病病毒感染者和病人。艾滋病在这一地区夺去了43.5万人的生命。这一地区的许多国家，包括一些世界上人口最多的国家，如中国、印度和印尼等，目前的全国感染率还较低，但其中隐藏着危险的信号，因为它有可能隐藏了不同地区的局部流行。
艾滋病对经济增长、收入和贫困有深远的影响。估计撒哈拉沙漠以南非洲半数以上的国家艾滋病的直接后果是导致人均gnp年增长率下降0.5-1.2％。到，在艾滋病流行最为严重的国家，人均国民生产总值可能下降8％，人均消费水平可能下降更多。计算显示，到2020年，流行严重的国家国民生产总值可能损失20％。各类公司在培训、保险、福利、缺勤和疾病方面会面对更大花费。在埃塞俄比亚对15家公司的调查发现，员工5年内的所有疾病中，53％与艾滋病有关。
目前，从总的情况来说，中国还没有出现全国性的艾滋病大规模流行，艾滋病疫情在地区分布上仍较聚集，报告感染人数最多的四个省份分别为云南(1348例)、新疆(1109例)、广西(832例)和广东（700例），四省报告人数合计占到总数的76.7%。但存在潜在的流行趋势，局势严峻，一触即发，并可能出现灾难性后果。联合国艾滋病规划署的专家警告说“我们之所以这样说，是因为我们在世界其它地区见到了太多太多艾滋病造成的危害，有足够的证据来预测未来可能发生的毁灭性的一切。”当前，中国艾滋病的感染主要与两类高危行为有关，即静脉注射吸毒和不安全性行为。联合国艾滋病规划署把艾滋病感染